交通事故のマメ知識　その17

2020年06月23日 /

交通事故

こんにちは。

【交通事故治療】でご好評頂いております、東京都　練馬区　石神井公園駅前、クオラ整骨はり灸院の【院長　中川　学】です。

症状固定って何？

症状固定（しょうじょうこてい）とは、
一般的に
「医学上一般に承認された治療方法をもってしても
その効果が期待し得ない状態で、
かつ、残存する症状が自然的経過によって
到達すると認められる最終の状態に達したとき」
の状態をいいます。

わかりにくいですよね・・・
もう少しわかりやすく言うと！

投薬やリハビリなどの治療で一時的に症状の回復がみられても、
時間が経つともとに戻ってしまうなど、
全体的に見て症状の経過が平行線となっている場合など、
これ以上治療を続けていても、
今以上に症状の改善が望めない状態に達した状態のことです。

【そもそも症状固定は誰が決めるのか？】

基本的には医師の判断になります。
もちろん医師の意見が全てではありませんが、
実際に診察に当たった医師の意見は重視されると考えて良いでしょう。
稀に保険会社の顧問医が「意見」として述べることもありますが、
実際に診察に当たった医師の意見のほうが強い説得力があると言えます。

たまに保険会社から「そろそろ症状固定してください」と一方的に通告され、
突然「治療費を打ち切る」と告げられるケースがありますが、
必ずしも〔治療費一括払いの打ち切り＝症状固定〕ではありませんので、
いきなり言われたからと言って、慌てる必要はありません。

自分の通っている病院の主治医が
「症状固定ですね」という意見を下した場合、
それを受け入れるか受け入れないかの選ぶことになります。
その場合は以下のような３通りの方針が考えられます。

① 症状固定の判断を受け入れて治療を終了する
症状固定の判断は受け入れるが、治療は継続する
③ 別の医師の元で診察を受け、「症状固定」であるとの判断の
妥当性についてセカンドオピニオンをとる

【症状固定と言われた後の対処法とは？】

１、保険会社に症状固定の提案をされた場合

もし保険会社から「症状固定ということでよいですか」と言われた場合、
保険会社は『治療費の打ち切り』を目的として提案をしている可能性があります。
しかし、症状固定を決定するのは、
あくまで患者の訴えやその症状などを診て医師が診断するものであり、
保険会社が決めるものではありません。
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このような提案があった場合には、
まずは医師に自分の現時点での症状をきちんと説明したうえで
相談してみるのが良いでしょう。

※納得のいく説明が無いなら弁護士に相談

医師が「まだ症状固定とはいえない」と判断したのに、
保険会社がこれを認めず症状固定扱いとしてきた場合、
まずは保険会社に対してその理由の説明を求め、
納得のいく回答を得られない場合は弁護士に相談されるのが良いと思います。

もちろん、保険会社との間で自ら話合いを行うことも出来ますが、
相手は保険や法律知識に詳しい人間ですので、
逆に論破されてしまう可能性も考えられます。

ですので、最初に自分で交渉してみても良いのですが、
難しいと感じた場合は、弁護士を頼った方が無難であると言えます。

２、医師に症状固定と言われた場合

自分の感覚として治療効果がまだあると思う場合は、
時期尚早の可能性もがあります。
少しずつでも良くなっている実感がある場合は、
その旨を医師に伝えてみましょう。
なお、むち打ちなどの場合は半年以上治療しても
疼痛が取れない場合には後遺障害等級が認定される可能性もあります。

※後遺障害認定の申請方法

後遺障害認定には、
加害者側の保険会社に手続きをしてもらう『事前認定』と、
被害者自身が請求する『被害者請求』の２パターンの申請方法があります。
それぞれメリットとデメリットがありますので、
詳しくは下記の記事を参考にしていただければと思います。

【途中で医療費を打ち切られたら弁護士の出番】

もし症状固定もしていない段階で、
保険会社から「治療費の支給を打ち切る」と通告された場合は、
すぐに弁護士に相談されるのが良いでしょう。
「保険会社に症状固定と言われた場合」でも言いましたが、
治療費の支給を打ち切られた後に、ご自身による交渉は非常に困難です。

もし打ち切られたままですと、
治療中の場合は以降の治療費は全て自費となります。
さらに、自費では負担が大きいからと病院へ通わなくなると、
のちのちそれが症状固定の証拠と主張されてしまえば言い訳はもうできません。

一人で悩まず、餅は餅屋へ！！
まずは当院にご一報いただければ幸いです。